習近平總書記強調(diào)，社會保障是保障和改善民生、維護社會公平、增進人民福祉的基本制度保障，要強化互助共濟功能，把更多人納入社會保障體系，為廣大人民群眾提供更可靠、更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求。中國人壽中山分公司自2022年起，連續(xù)三年以“首席承保人”身份承保運營普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險項目（博愛康），助力多層次醫(yī)療保障體系建設。
一、項目運作情況
“博愛康”項目在三年的運行中，共為超過192萬中山市民提供醫(yī)療保障，成功處理超12.44萬起理賠案件，累計賠付超11.57萬人次，金額超1.65億元，平均減輕個人費用負擔比例逾46.48%，單人年度內(nèi)累計最高報銷次數(shù)141次，單人年度內(nèi)最高獲賠72.92萬元，單人累計最高獲賠94萬元，最高賠付年齡為101歲，最低賠付年齡為0歲。實現(xiàn)各鎮(zhèn)區(qū)109家醫(yī)療定點機構聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋，一站式結(jié)算率達到89.5%?！吨猩绞小安劭怠睗M意度調(diào)查分析報告》顯示，“博愛康”理賠滿意度高達94.52%。
二、優(yōu)化產(chǎn)品，擴面提質(zhì)
2024年度，針對參保覆蓋率不夠、理賠受惠面不廣等問題，更是進一步升級各類保障。
（一）擴充參保人群，提升覆蓋面
為進一步提升參保覆蓋面，為更廣泛的人民群眾提供更可靠、更充分的保障，2024年度“博愛康”在參保人群、優(yōu)惠政策方面作出調(diào)整。新增參保人群。為擴大覆蓋范圍，將新市民提供風險保障。2024年“博愛康”新增一類參保人群：截至2023年12月31日，未參加本市社會醫(yī)療保險但已參加外市社會醫(yī)療保險（含職工和城鄉(xiāng)居民）、在本市辦理并持有效《廣東省居住證》的參保人。拓展投保時間。2024年“博愛康”允許本年度中山市新認定的醫(yī)療救助對象中途參保。鼓勵團體參保。中山市醫(yī)療保險參保單位（用人單位、村居委會、學校等）以團購方式購買普惠險,150人以下參保單位的本單位人員投保人數(shù)達到50人以上，保費標準優(yōu)惠5元/人/年；150人至1000人參保單位的本單位人員投保人數(shù)達到40%以上，保費標準優(yōu)惠10元/人/年；1000人以上參保單位的本單位人員投保人數(shù)達到30%以上，保費標準優(yōu)惠15元/人/年。特殊群體保費優(yōu)惠。針對經(jīng)市民政部門認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和支出型醫(yī)療救助對象，實施保費優(yōu)惠，保費165元/人/年。
（二）升級保險待遇，提檔保障面
2024年“博愛康”靈活調(diào)整理賠細則，致力于真正做到利民惠民，為群眾看病減負。降低部分責任起付線。降低目錄內(nèi)待遇起付線：將2023年理賠細則中原責任一和責任二各1.5萬元的起付線合并為3萬元起付做統(tǒng)一調(diào)低，其中：單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔（以下簡稱單件和居一）參保人起付線2萬元；統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔(以下簡稱統(tǒng)賬和居二）參保人起付線1萬元。同時視不同參保身份區(qū)別“博愛康”起付線待遇：目錄外責任原2萬元起付線，調(diào)整為統(tǒng)賬和居二參保人起付線1.5萬元，單件和居一參保人不變。新增兩項待遇。2024年“博愛康”擴充“港澳藥械通”費用補償與輔助生殖費用補償，助力滿足參保人多層次醫(yī)療保障需求和鼓勵年輕人連續(xù)參保，響應優(yōu)生優(yōu)育國家政策。
（三）優(yōu)化多項服務，提高受惠面
為進一步增加市場吸引力，推動市民提高參保意愿，保障惠民政策的可感可及與可持續(xù)，“博愛康”服務升級，為廣大人民群眾提供更豐富、更優(yōu)質(zhì)、更貼心的保障。實施定向幫扶方案。“博愛康”將于征繳期同步開展實施幫扶方案，幫扶人群包括2022年博愛康責任1-5賠付金額為零且個人承擔年度合規(guī)醫(yī)療費用在1萬元以上的參保人與2022年“博愛康”已賠付金額在300元以內(nèi)的參保人兩類。截止目前，“博愛康”已對3448名幫扶對象給予每人每年300元定額給付，預計將有1萬名幫扶對象獲得給付，理賠受惠面將從1.4%突破至3%。提供多樣化增值服務。“博愛康”將在2024年全年提供京東線上問診與購藥7.5折服務，涵蓋3000多種藥品，線上購買支持京東配送，讓參保人足不出戶，即可享受“博愛康”優(yōu)質(zhì)服務。
三、經(jīng)驗啟示
一是堅守“保險為民”初心，全力踐行央企責任擔當。“博愛康”項目是中國人壽中山分公司助力“健康中國”戰(zhàn)略，參與構建多層次醫(yī)療保障體系的有力實踐，將“博愛康”打造成一款契合中山人民真實需求的普惠性醫(yī)療保險，需要始終如一堅守“保險為民”初心，發(fā)揮保險“穩(wěn)定器”作用，心懷“國之大者”，增強金融服務的可及性和普惠性，將支持保障和改善民生作為己任。
二是堅持擴面提質(zhì)增效，推進普惠險可持續(xù)發(fā)展。2020年以來，從中央頂層設計到各地具體辦法，都將發(fā)展補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險作為建立多層次社會保障體系的主要抓手，“惠民保”在時代背景下應運而生?！安劭怠?024年度在保障人群、保障范圍、保障服務三個方面都實現(xiàn)了創(chuàng)新，提高覆蓋率與受惠面是可持續(xù)發(fā)展的必然要求。
三是堅定政企合作定位，同心推動為民利民惠民。以普惠利民為目標，主動溝通匯報，始終得到國家金融監(jiān)督管理總局中山監(jiān)管分局、中山市醫(yī)保局的深度指導，相關政府部門的大力支持，切實發(fā)揮自身的優(yōu)勢，發(fā)揮引領和主承作用，打破壁壘，率領團結(jié)共保體推進項目，保證實施效果，協(xié)力推動為民利民惠民。
【素材來源】中國人壽中山分公司
編輯? 馮淋? 二審? 王遠揚? 三審? 賴友生
